太原城乡居民基本医保6月底前实现“六统一”

来源:太原日报 作者:李晓并 2017-04-14 07:13:34

    我市城乡居民基本医疗保险覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”政策将于今年6月底前基本调整到位并全面组织实施。市人社局4月13日发布《关于做好城乡居民基本医疗制度整合工作的通知》。

    完善筹资方式 实现应保尽保

    参保范围。除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。持有本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来务工人员等流动人口及其未成年子女;由政府宗教事务部门备案的本市宗教教职人员;散居的生活困难归侨侨眷;已参加基本医疗保险现羁押于看守所、拘留所、收容教育所、强制隔离戒毒所的被监管人员;武警山西总队太原支队所属基层部队官兵等各类人员,可按有关规定参加城乡居民基本医疗保险并缴纳费用。灵活就业人员也可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

    保险费筹集。实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。财政补助标准按政府每年调整后公布标准执行,个人缴费2017年人均150元。2018年起,城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人,执行统一的城乡参保缴费标准。城乡居民最低生活保障对象、城市“三无”对象、农村五保供养对象等医疗救助对象,参保个人缴费由城乡医疗救助按规定给予补助,重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、计划生育特殊困难家庭成员以及符合条件的建档立卡贫困人员的参保个人缴费部分,财政给予资助。

    实行年度缴费制度。我市每年9月1日至12月20日为下年度参保缴费期,一经缴纳不再退还。

    转移接续医保关系。经办机构应及时为流动人口办理转移接续手续。省内转移参加职工基本医疗保险后,实际缴费年限可折算为职工基本医疗保险参保缴费年限,按每5年城乡居民基本医疗保险缴费年限折算为1年职工基本医疗保险缴费年限,与职工基本医疗保险缴费年限累计计算。

    统一保险待遇 提升待遇水平

    缴费次年1月1日起至12月31日享受医疗保险待遇。统一医保住院待遇。统一住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额,政策范围内住院统筹基金平均支付比例保持在75%左右。合理控制医疗保险目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距,努力减轻城乡居民参保人员医疗费用负担。

    住院待遇标准为:三类起付标准100元,支付比例85%,二类起付标准县级400元,省、市级500元,支付比例县级75%,省、市级70%,一类起付标准省、市级1000元,省外1500元,支付比例省、市级60%,省外55%。

    规范门诊大额疾病保障标准。实现门诊大额疾病病种和支付政策的统一。结合医保基金承受能力,适当提高门诊大病保障待遇。参保人员患有慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、乳腺癌门诊发生的医疗费用按规定纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

    完善门诊统筹制度。明年起,建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度,暂实行定额支付管理,单独列支,每人每年筹资和支出标准原则上为城乡居民基本医疗保险个人缴费的50%。

门诊统筹基金政策范围内支付比例为:与家庭医生签约的参保人员按门诊医疗费的80%支付,未签约的按60%支付。非定额支付管理为门诊统筹基金政策范围内支付比例按门诊医疗费的60%支付,年度内最高支付限额不低于200元,不再设立起付标准,年内未使用门诊统筹基金不再结转下年度累计使用。

提高生育保障待遇。连续缴费满两年以上,生育医疗费由城乡居民基本医疗保险基金限额支付,标准为:产前检查费和住院医疗费用政策范围内最高支付限额,顺产生育为1500元,剖宫产生育为3000元。

未成年人意外伤害补偿。因自身责任发生意外伤害所发生的政策范围内的门诊医疗费按80%的比例报销,不设立起付线,乙类项目不自付,年最高支付限额2000元。

建立大病保险制度 扩大医疗保障范围

扩大大病保险保障范围。参保人员因患大病住院或门诊大额疾病治疗发生的医疗费用,个人自付合规医疗费用超过万元的部分,支付标准为:年内起付标准暂定为1万元,最高支付限额为40万元。医疗年度内首次享受大病医疗保险后,再次及多次住院的,不再设立起付线;起付标准以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分,分别由大病医疗保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付;城乡居民大病医疗保险资金按规定支付后,政策范围内的个人自付超过5万元以上部分,再按50%的比例给予支付;参保人员因病确需转往统筹地区以外就医的,大病医疗保险的支付比例在上述规定支付标准基础上降低5%;对建档立卡的贫困人员,起付标准降低到5000元,支付比例在原支付比例基础上提高3%。参保人员已经患有苯丙酮尿症的,原新农合政策执行至2017年12月31日。2017年1月1日起新确诊的苯丙酮尿症患者,按照省人社厅相关规定执行,由城乡居民大病保险资金按规定给予支付。苯丙酮尿症患者长期异地居住人员,可就近就医检查。

建立重大疾病医疗救助制度。将符合救治条件的参保人员患有肺癌、食道癌等25类重大疾病在单病种定额内住院政策范围内医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金支付,三、二级定点医疗机构支付比例分别为70%、75%,民政部门医疗救助基金补助不低于21%。

乡、村两级定点医疗机构原则上执行现有基本药物政策。将国家规定的参保人员因病致残进行相对应的运动疗法、偏瘫肢体综合训练等29项医疗康复项目,按规定纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

(责编:田洲)