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36种病可申请门诊慢性病医保 报销从100元到700元不等

每年5月、11月申请

来源:生活晨报 作者:乔静涛 2017年08月10日 06:36

  近日,有数位省城市民向本报咨询“门诊慢性病医保如何申请”“门诊慢性病医保的报销费用是否当月作废”等问题。为了让广大市民全面了解门诊慢性病医保的申领和使用方法,8月7日,生活晨报记者深入调查,并特邀太原市医疗保险管理服务中心医疗管理科科长任静为大家解答相关问题,为您送上一份“太原市门诊慢性病医保申领使用指南”。

  -案例

  4种药439.7元,报销350元

  8月7日,记者在山西省心血管病医院门诊见到了患者陈玉梅,她刚用门诊慢性病医保开了439.7元的药。

  2016年2月,68岁的陈玉梅心脏病突发住进了山西省心血管病医院。经检查,被确诊为冠心病不稳定型心绞痛和冠心病心梗(患病指征包括:心功能III级、心脏彩超EF≤40%、超声心动图有心脏扩大的表现)。住院治疗期间,她听到一些病友议论门诊慢性病医保,想到哥哥也曾提起过享受门诊慢性病医保的便利之处。于是,她便去医院的医保科询问相关情况,得到“可以试着申请”的答复。

  出院后,陈玉梅按照医院规定的时间,于当年5月10日将医疗保险诊疗手册和住院病历递交给山西省心血管病医院医保科,并填写了《太原市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定表》。7月1日,再去医保科查询时,陈玉梅得知病历通过审核。交了一张一寸红底免冠照后,她领到了盖有“门诊慢性病专用章”和“山西省心血管医院办公专用章”的诊疗手册。当月,陈玉梅就在山西省心血管病医院开了4盒“瑞舒伐他汀钙片”、2盒“阿司匹林肠溶片”、3盒“酒石酸美托洛尔片”、4盒“氯沙坦钾片”,共花费439.7元,门诊慢性病医保报销350元,自费89.7元。

  出院后,陈玉梅每3个月要去医院做一次复查。“每次复查要花300多元,没申请门诊慢性病医保前,用医保卡上的钱买药都不够,现在,医保卡上的钱‘让’出来做门诊复查都够,我的负担减轻了不少。”陈玉梅坦言。

  这之后,陈玉梅还选了离家近的一所社区医院,每月到山西省心血管病医院或者社区医院开4种药品。

  -回应

  将不断向惠民方向改革

  就太原市门诊慢性病医保现状,太原市医疗保险管理服务中心相关负责人表示,目前,我国心脑血管疾病、恶性肿瘤等重大慢性疾病逐渐上升为主要疾病,患者治疗和医保支付负担日益沉重,群众生命健康和经济社会良性发展受到冲击,已渐成严重的社会问题。

  为了帮助患者减轻支付负担,太原市医疗保险管理服务中心在门诊慢性病医保方面不断改革,比如增加申请次数、增加疾病种类、增加报销医院、简化申请流程等,这样才能让更多的患者享受门诊慢性病医保带来的福利。未来,中心还会向着为患者服务的惠民方向改革。

  记者了解到,慢性病对我国居民健康状况的影响在日益加剧,慢性病占我国疾病总数的70%,造成的死亡人数已经占到了我国人口总死数的86.24%。为此,根据《“健康中国2030”规划纲要》,2017年1月,国务院办公厅发布了《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》。相关专家认为,我国防治慢性病的“八年抗战”打响了。

  而上述两份文件中均提出,慢性病要坚持预防为主,加强行为和环境危险因素控制,强化慢性病早筛查和早发现,倡导“每个人是自己健康第一责任人”,应从早睡早起、按时吃饭、少盐少糖等生活细节入手防治慢性病,提高居民健康期望寿命。与此同时,还强调,逐日完善医保政策是减轻慢性病负担的一种惠民方式。

  -释疑

  所有参保人员都有资格申请

  记者:多少病种可以申请门诊慢性病医保?

  任静:2000年《太原市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》中明确:患3种慢性病的参保人员长期支付门诊大额医疗费由统筹基金部分支付。2006年,病种范围增加到了12种。2012年增加到了30种。2013年,病种范围扩大到36种。

  记者:什么人可以申请门诊慢性病医保?

  任静:参加了太原市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的所有参保人员都有资格申请。

  需要说明的是,符合36种病种患者的病症必须满足对应的指征才能通过审核。

  记者:怎么申请?随时都能申请吗?如果一个人得了好几种慢性病,是不是能申请好几份此类医保?

  任静:参保患者每年5月或11月向有鉴定资格的定点医院的医保科提交本人的基本医疗保险诊疗手册和申请病种所需材料,申请享受门诊慢性病医保待遇。经定点医院初审后,参保人员要填写《太原市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定表》。经医保中心复审合格后,参保人员可于当年7月或次年1月开始享受门诊慢性病医保待遇。

  每位参保居民可申请一种或多种门诊慢性病医保,经鉴定后,便可同时享受相应的门诊慢性病医保待遇。

  2013年前,门诊慢性病医保一年只认定一次。2013年后,调整为两次,即每年5月、11月。截至2016年底,太原市门诊慢性病医保的参保患者已达3万余人。

  记者:申请病种所需材料是指什么材料?必须是当年的材料?前几年的有效吗?

  任静:每种疾病所需提交的材料不同。申请材料最好为近两年的,如果是多年前做的手术(比如搭桥、支架等)的材料也可以作为申请凭证。

  记者:门诊慢性病医保能报销多少?

  任静:36种疾病分为定额管理和非定额管理两种方式。患者必须在购买与疾病相关的药品时方可使用。其中28种疾病符合定额管理,8种疾病符合非定额管理。每种定额管理疾病的报销费用不同,从100元到700元不等。使用时除了报销支付的部分外,个人需要用现金支付20%的费用。非定额管理的疾病报销比例为:统筹支付范围内,在职职工按实际费用的15%自负,退休职工按实际费用的13%自负。公务员在职人员自负7%、退休人员自负5%。

  记者:怎么报销?买药的时候“立减”,还是回头再补?

  任静:凡具备享受门诊慢性病统筹支付待遇的患者,除在申请医院用门诊慢性病医保报销外,可再根据本人意愿任选一所定点医院或定点社区卫生服务机构报销。选定后,原则上半年内不变动。患者持《门诊慢性病诊疗手册》和社保卡,到选定的定点医院或定点社区卫生服务机构第一次享受待遇时,系统将自动备案并锁定,半年后患者如想重新选择,可到原定点医院或定点社区卫生服务机构解除锁定,再重新选择。患者在门诊购药时由门诊慢性病医保直接结算,也就是说患者不需垫付医疗费用,只需支付个人应付部分即可,也就是问题中提到的“立减”。

  据了解,太原市共有120多家城镇基本医保定点医院,200多家定点社区卫生服务机构。

  记者:门诊慢性病医保有作废一说吗?每个月的钱如果不花,是不是能累积?

  任静:会作废。28种定额管理疾病的门诊慢性病医保的作废时间为3个月,也就是说当月作废3个月之前的医保,比如8月就只能使用6、7、8三个月的费用,而5月“攒下”的就作废了。8种非定额管理疾病的门诊慢性病医保,当月不用当月就会作废。

  记者:住院期间是否可以使用门诊慢性病医保?任静:不可以。如遇患者死亡,则参保患者从死亡的次月开始停止享受门诊慢性病医保。

(责编:杨毅)